风湿内科习题

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第九篇  结缔组织病和风湿性疾病

 

第一章  类风湿关节炎

【学习纲要】
1. 掌握类风湿关节炎的典型关节表现及关节外表现。
2. 掌握类风湿关节炎的1987年分类标准。
3. 理解和掌握类风湿关节炎的功能障碍分级和X线分期。
4. 了解类风湿因子和抗角蛋白抗体谱的意义。
5. 掌握类风湿关节炎的治疗目的和原则,尤其是药物治疗。
【思考题】
1. 类风湿关节炎常见的关节畸形有那些,其机制如何?
2. 类风湿结节的的特征和病理基础是什么?
3. 类风湿关节炎的功能障碍如何分级?
4. 类风湿关节炎X线检查主要部位是那里?如何分期?
5. 类风湿关节炎的1987年分类标准是什么?
6. 类风湿因子的临床意义和抗角蛋白抗体谱的内容及意义。
7. RA的治疗目的及原则是什么?
8. RA的药物性治疗包括那几类药物?
 
【多选题】
A1型题(最佳选择题肯定型)
9.女性,25岁。因双腕、掌指关节、近端指间关节疼肿痛诊为类风湿关节炎,你认为下列哪种是其关节病理特征性改变:
  • 灶性淋巴细胞浸润
  • 滑膜炎
  • 苏木紫小体
  • 类风湿结节
  • 洋葱皮样改变
10.女性,32岁。拟为类风湿关节炎,用乳胶凝集法测定下列哪类风湿因子:
  • IgA型类风湿因子
  • IgG型类风湿因子
  • IgM型类风湿因子
  • 类风湿因子和IgA形成免疫复合物
  • C反应蛋白
11.女性,19岁,双腕、掌指关节近端指间关节肿痛3月余,诊断为类风湿关节炎,先后用双氯芬酸钠、布洛芬等非甾体类抗炎药无效,你认为其目前最佳治疗方案是:
  • 首继续使用非甾体类抗炎药,半年无效再加用慢作用抗风湿药
  • 待关节畸形后加用慢作用抗风湿药
  • 加用慢作用抗风湿药(甲氨碟呤10mg,每周1次)
  • 加用激素(泼尼松10mg,每日3次),以控制炎症
  • 改用理疗和中草药治疗
12.男性,40岁,类风湿关节炎患者,应用非甾体类抗炎药,其作用机制是:
  • 抑制滑膜炎
  • 增强NK细胞活性
  • 抑制B细胞
  • 抑制T细胞
  • 抑制前列腺素合成
13.女性,47岁,双手指近端指间关节和掌指关节对称性肿痛已2个月,ESR:42mm/h,CRP:100mg/L,WBC:8.2×10 9/L,血红蛋白:110g/L,RF(-),该患者最可能诊断是:
  • 强直性脊柱炎
  • 骨关节炎
  • 风湿热
  • 类风湿关节炎
  • 系统性红斑狼疮
14.女,40岁,四肢大小关节肿痛12年,X线示双手指关节及腕关节有多处骨质破环,关节检查仍有多个关节肿痛,脾肋下2cm触及,质中偏硬。查血常规:Hb 86g/L,WBC 2.1×109/L,血小板:63×109/L,ESR:56mm/h,尿蛋白(-),10年来一直服用非甾体类消炎镇痛药。该患者最可能的诊断是:
  • 肝硬化脾亢
  • 类风湿综合征
  • Felty综合征
  • 系统性红斑狼疮
  • 药物性再障
15.女,42岁,双手指、腕关节肿痛10月,近双膝关节出现肿痛,晨僵,ESR:120mm/h,血常规:WBC:12×10 9/L,Hb:9g/L,PLT 450×10 9/L,RF 1:320(+),尿Rt(-),以往仅用过NSAIDS治疗,该病人应选择何种治疗:
  • 小剂量强的松+MTX+SASP联合治疗 
  • 布洛芬+消炎痛+扶他林
  • 扶他林+SASP
  • 强的松
  • MTX+布洛芬+扶他林
16. 女性,60岁,RA患者,有十二指肠溃疡病史,NSAID类药物首选:
A. 塞来昔布
B. 吲哚美辛
C. 美洛昔康
D. 双氯芬酸
E. 萘普生
17.女性,55岁,患类风湿关节炎已12年,双膝,双髋关节严重的屈曲畸形,四肢肌肉萎缩,不能行走,整天坐轮椅或卧床,四肢关节无肿胀,个别关节有疼痛,ESR:10mm/h,血尿常规均正常,该病人的治疗应选择:
  • 雷公藤多甙片 
  • 非甾体类消炎镇痛药 
  • MTX+氯喹+SASP
  • 外科治疗,如关节置换等手术治疗
  • 青霉胺+MTX+激素
18.女,20岁,3个月来四肢关节肿胀,尢以双手腕关节、掌指关节、近端指间关节肿痛明显。如考虑为类风湿关节炎,应做哪些检查排除其它的结缔组织病:
  • 血常规,尿常规 
  • 双手X线片 
  • 抗核抗体谱检查 
  • 类风湿因子 
  • 以上均是
19.若类风湿关节炎病情处于活动期,四肢关节肿痛,导致活动受限,你认为下列哪一组药物是最佳治疗方案:
  • 氯喹+柳氮磺胺吡啶+非甾体类抗炎药
  • 甲氨喋呤+柳氮磺胺吡啶+小剂量强的松
  • 氯喹+金诺芬+青霉胺+非甾体类抗炎药 
  • 柳氮磺胺吡啶+青霉胺+非甾体类抗炎药
  • 金诺芬+青霉胺+小剂量强的松
20.女,50岁,双手指关节肿疼半年,晨僵约1小时,血沉50mm/h,X线示双手指间关节软组织肿胀和关节端骨质疏松。此时类风湿关节炎应定为哪期:
  • Ⅰ期
  • Ⅱ早期 
  • Ⅴ期
  • Ⅲ期
  • Ⅳ期
 
A2型题(最佳选择题否定型)
21.女性,20岁,类风湿关节炎患者,其临床特征有下列几项,哪一项不是:
  • 近端指间关节肿痛
  • 远端指间关节肿痛
  • 掌指关节肿痛
  • 腕关节肿痛
  • 四肢关节对称性肿痛
22. 下列说法哪项不正确:
A. 甲氨喋呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘧啶合成受抑,同时具抗炎作用。
B. 来氟米特主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶,使活化淋巴细胞的生长受抑。
C. 雷公藤总苷主要抑制淋巴、单核细胞并有抗炎作用。
D. 硫唑嘌呤主要抑制细胞的合成和功能。
E. 塞来昔布是选择性COX-2抑制剂
23.男性,42岁,类风湿关节炎患者,其关节外表现,除了哪一项不是:
  • 皮下类风湿结节
  • Felty综合征
  • 结膜炎
  • 面部对称性水肿性红斑
  • 下肢皮肤溃疡
24. 抗角蛋白抗体包括下列抗体,哪项除外:
A. 抗核周因子抗体(APF)
B. 抗角蛋白抗体(AKA)
C. 抗核糖核蛋白P抗体(rRNP)
D. 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)
E. 抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)
25.男性,33岁,反复发作全身多关节疼痛1年,主要累及腕、掌指、近端指间关节,伴晨僵,活动后好转,查RF1:320,拟诊类风湿性关节炎(RA),以下说法不正确的是:
  • RA发病和免疫反应有关
  • 血清类风湿因子本质是IgM型抗体
  • 类风湿性结节的本质是血管炎的一种表现
  • 晨僵常被作为观察本病活动的指标之一
  • RA最基本的病理变化是滑膜炎
26.女性,39岁。四肢关节红肿疼痛10年,表现为反复双手近端指间关节、掌指关节、腕关节,查RF 583mg/dl,ESR 90mm/hr,曾予MTX和非甾体抗炎药联合治疗,效果欠佳,近1月来加用环孢素。下列说法不正确的是:
  • CsA主要选择性抑制T淋巴细胞功能
  • CsA主要选择性抑制B淋巴细胞功能
  • CsA不损伤造血系统
  • CsA的主要毒副作用为肝肾损害
  • 地尔硫卓抑制肝药酶活性,减少CsA代谢,提高其浓度,故二者常合用
27.女性,23岁。双手近端指间关节红肿疼痛半年,伴活动障碍、晨僵,活动后好转,晨僵持续时间>1小时/天,疑诊为类风湿性关节炎。以下各项检查组合中,除哪项外,出现后即可确诊类风湿性关节炎:
  • 对称性关节肿痛大于6周,体检发现肘关节伸侧皮下结节
  • RF阳性,关节滑液检查示白细胞增多
  • RF阳性,手X线示骨质疏松
  • 腕、掌指关节红肿,RF(+)
  • 手X线示近端指间关节间隙狭窄,双肘、膝关节红肿
28.女性,45岁。反复双手近端指间关节红肿、疼痛2年,并逐渐发展至掌指关节、双腕关节,多为对称性发作,伴晨僵,活动后好转。查ESR 90mm/hr,RF 152ku/L,诊断为类风湿性关节炎,下列关节中受累最少的是:
  • 颈椎可动小关节 
  • 髋关节   
  • 颞颌关节
  • 骶髂关节       
  • 膝关节
29.男性,38岁。反复双膝、双腕、近端指间关节、双踝关节肿痛半年余,伴乏力、低热、晨僵。查RF 106ku/L,ESR 69mm/hr,拟诊类风湿性关节炎,下列较少出现的X线表现为:
  • 关节端骨质疏松
  • 关节间隙狭窄
  • 关节面穿凿样破坏
  • 软骨下骨质硬化
  • 关节骨性强直
30.女性,23岁。双手腕关节红肿、疼痛3个月,伴低热,全身乏力。当地拟“风湿性关节炎”,予PG治疗效果欠佳,并逐渐发展至双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节而就诊我院。查血ESR 68mm/hr,RF 583m/dl,拟类风湿性关节炎。在治疗方面,哪一种药物不属于慢作用抗风湿药:
  • 甲氨喋呤  
  • 柳氮磺胺吡啶 
  • 青霉胺
  • 环磷酰胺  
  • 布洛芬
A4型题(病历组最佳选择题)
题31-34
某女,40岁,低热,双手腕、掌指、近指关节肿痛,伴晨僵每天2小时以上,病史5年,加重2月。查体示双手腕关节、掌指关节肿胀,双手手指尺侧偏斜,屈曲畸形。
31.你认为最可能的诊断是:
  1. 类风湿关节炎
  2. 系统性红斑狼疮
  3. 强直性脊柱炎
  4. 风湿热
  5. 痛风性关节炎
32.如明确诊断,你认为最有意义检查是:
  1. ASO
  2. 抗ds-DNA抗体
  3. HLA-B27
  4. 血尿酸
  5. RF
33.治疗该病的一线药物是:
  1. 布洛芬
  2. 柳氮磺胺吡啶
  3. 强的松
  4. 雷公藤
  5. 环磷酰胺
34.控制病情发展,缓解病情治疗的最佳药物是:
A.强的松
B.地塞米松
C.柳氮磺胺吡啶
D.甲氨蝶呤
E. 环磷酰胺
题35-36
女性,60岁,确诊RA 30年,长期服用强的松15mg/d,双手手指尺侧偏斜,屈曲畸形,右髋关节疼痛伴活动障碍,X-ray示双手关节间隙狭窄,关节强直伴半脱位,右股骨头密度不均,见骨质吸收破坏。
35. 患者X线表现为第几期:
A. I期
B. II期
C. III期
D. IV期
E. V期
36. 其右髋关节病变的最可能诊断是:
A. 骨质疏松
B. 类风湿关节炎侵犯至髋关节
C. 髋关节结核杆菌感染
D. 类风湿关节炎侵犯至髋关节合并骨质疏松
E. 股骨头缺血性坏死
B1型题(最佳配伍题)
题37-40
A. 甲氨碟呤
B. 雷公藤制剂
C. CsA
D. 布洛芬
E. 强的松
37. 女性,28岁RA患者,未育,经MTX+雷公藤+布洛芬联合治疗后症状缓解,但出现停经,那种药物不宜继续使用:
38. 女性,65岁患者,确诊RA20年,现有左侧股骨头缺血性坏死,那种药物不宜继续使用:
39. 男性,58岁,RA合并高血压、肾损害,那种药物不宜使用:
40. 男性,32岁,RA史3年,近一周出现排黑便、贫血,那种药物不宜继续使用:
【参考答案】
1. 主要有尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。主要是因为滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直,又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置,出现手指关节的半脱位,关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。
2. 类风湿结节是RA较特异的皮肤表现,多位于关节隆突部及受压部位的皮下,如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处,其大小不一,结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布,它的存在表示本病的活动。类风湿结节是血管炎的一种表现,结节中心为纤维素样坏死组织,周围有上皮样细胞浸润,排列成环状,外被以肉芽组织,肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。
3. 美国风湿病学院将因RA而影响了生活的程度分为四级:①I级:能照常进行日常生活和各项工作;②II级:可进行一般的日常生活和某种职业工作,但参与其它项目活动受限;③III级:可进行一般的日常生活,但参与某种职业工作或其它项目活动受限;④IV级:日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
4. 主要是拍手指及腕关节的X线片。X线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松(I期);关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄(II期);关节面出现虫凿样破坏性改变(erosion)(III期);晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直(IV期)。
5. 美国风湿病学院1987年分类标准:①晨僵持续至少1小时(每天),病程至少6周;②有3个或3个以上的关节肿,至少6周;③腕、掌指、近指关节肿至少6周;④对称性关节肿至少6周;⑤有皮下结节;⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);⑦血清类风湿因子含量升高。有上述7项中4项者即可诊为类风湿关节炎。
6. 类风湿因子(RF)是一种自身抗体,可分为IgM型、IgG型和IgA型。在常规临床工作中测得的为IgM型RF,它见于约70%的患者血清,其数量与本病的活动性和严重性呈比例。RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等其他疾病,而且5%的正常人也可出现低度的RF。抗角蛋白抗体包括抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)。它们有助于RA的早期诊断,尤其是血清RF阴性,临床症状不典型的患者。上述各抗体的敏感性虽不如RF但对RA的特异性较RF高,达90%以上。
7. 治疗RA的目的是:①减轻关节肿痛和关节外的症状;②控制关节炎的发展,防止和减少关节的破坏,保持受累关节的功能;③促进已破坏的关节骨的修复。治疗原则是早期诊断、早期治疗,药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。受累关节超过20个,起病2年内就出现关节骨破坏,RF滴度持续很高,有关节外症状者应尽早采用联合治疗方案,包括一种以上的DMARD药物的联合应用。较晚期有畸形并失去功能的关节可考虑行关节置换术。
8. 根据药物性能,治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药(NSAID)、缓解病情药(DMARD)、糖皮质激素和诱导免疫耐受药及米诺环素类药。NSAID包括非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂,后者的胃肠道严重不良反应较前者低;DMARD包括甲氨喋呤(MTX)(本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受抑,同时具抗炎作用)、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹和氯喹、雷公藤总苷、硫唑嘌呤、环孢素、金制剂、青霉胺和肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂等。
9.B 10.C 11.C 12.E 13.D 14.C 15.A 16.A 17.D 18.E 19.B 20.A 21.B 22.A 23.D 24.C 25.B 26.B 27.B 28.D 29.D 30.E 31.A 32.E 33.A 34.D 35.D 36.E 37.B 38.E 39.C 40.D
【多选题题解】
9. (B) 类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。
10.(C)类风湿因子(RF)是一种自身抗体,可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。临床上用乳胶凝集法测得的为IgM型RF。
11.(C)慢作用抗风湿药起效时间长于非甾体抗炎药,目前认为它们有控制病情进展的可能。故临床诊断明确RA后应尽早联用非甾体抗炎药和慢作用抗风湿药。
12.(E)非甾体抗炎药,通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素,达到控制关节肿痛的目的。
13.(D)强直性脊柱炎多见于青壮年男性,以非对称性的下肢大关节疼痛为主,极少累及手关节;骨关节炎多累及负重关节如膝、髋为主,手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点;风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一,多见于青少年,其关节炎的特点是四肢大关节游走性肿痛;系统性红斑狼疮的关节病变较类风湿关节炎的关节炎症为轻,而以关节外的系统症状较为突出;类风湿关节炎的关节肿痛多见于腕、掌指、近端指间关节。
14.(C)根据病史、体征、X线检查,患者最可能的是类风湿关节炎,当伴有脾大、嗜中性粒细胞减少,或同时伴有贫血和血小板减少时,诊断为Felty综合征。
15.(A)患者诊断为类风湿关节炎。患者用过NSAIDS治疗,关节炎症状仍明显,宜加用小剂量强的松以控制症状;为控制病情进展以防关节骨破坏,应尽早应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药;不宜同时服用两种NSAIDS。
16. (A)塞来昔布是选择性COX-2抑制剂,其胃肠道严重不良反应较其它NSAID低。
17.(D)患者属于比较晚期的类风湿关节炎,双膝、双髋关节畸形且已失去功能,所以应选用外科手术治疗。
18.(E)患者为青年女性,除了做类风湿因子、双手X线片以协助诊断类风湿关节炎外,应行血、尿常规,抗核抗体谱检查以排除系统性红斑狼疮。
19.(B)患者诊断为类风湿关节炎。患者用过NSAIDS治疗,关节炎症状仍明显,宜加用小剂量强的松以控制症状;为控制病情进展以防关节骨破坏,应尽早应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药;不宜同时服用两种NSAIDS。
20.(A)关节X线检查对本病的诊断,关节病变的分期、监测病变的演变均很重要,其中以手指及腕关节的X线最有价值。X线片中见到关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松,属于Ⅰ期。
21.(B)类风湿关节炎最常出现的关节疼痛部位是腕、掌指关节、近端指间关节,且多呈对称性。而远端指间关节疼痛多见于骨性关节炎。
22. (A)甲氨喋呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘌呤的合成受抑,而不是嘧啶。
23.(D)皮下类风湿结节、Felty综合征、结膜炎、下肢皮肤溃疡均是类风湿关节炎的关节外表现。
24. (C)抗角蛋白抗体包括抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)和抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)
25.(B)类风湿因子是一种抗体,可分为IgM型、IgG型、IgA型RF,其中IgM型RF见于70%患者血清。
26. (B)CsA主要选择性抑制T淋巴细胞功能,而不是B细胞。
27.(B)关节滑液检查不能做为诊断标准之一。
28.(D)类风湿关节炎极少累及骶髂关节。
29.(D)软骨下骨质硬化多见于骨关节炎,而非RA。
30.(E)布洛芬属于非甾体消炎镇痛药,而非慢作用药。
31-34.(A E A D) 该患者有①晨僵每天大于1小时5年,②有3个以上关节肿大于6周,③腕关节、掌指、近指关节肿,大于6周,④对称性关节肿,大于6周,故类风关条件已够,RF(+)对类风关诊断有极大意义,治疗首选非甾类抗炎药,但不能控制病情发展,目前具有控制病变发展可能,用于缓解病情的最佳治疗应加用MTX。
35. (D)类风湿关节炎晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,X线表现为IV期。
36.(E)长期服用激素最常导致股骨头缺血性坏死。
37.(B)雷公藤制剂的主要副作用为性腺抑制,对未生育的育龄期妇女要慎用。
38.(E)股骨头缺血性坏死是长期使用糖皮质激素的严重副作用,对已出现股骨头坏死的患者不宜继续使用。
39.(C)CsA的主要副作用为肾脏损害,对高血压肾损害的患者不宜使用。
40.(D)非选择性COX-2抑制剂胃肠道副反应明显,对消化道出血的患者必要时宜选用选择性COX-2抑制剂。
 

 

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