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第一章  胃食管反流病

学习纲要
1.掌握胃食管反流病的概念及其临床表现。
2.熟悉胃食管反流病的病因和发病机制。
3.掌握胃食管反流病的实验室检查,并在此基础上掌握其诊断和鉴别诊断。
4.掌握胃食管反流病的治疗。
 
思考题
1.何谓“GERD”、“NERD”?
2.食管抗反流的防御机制有哪些?
3.何谓“Barrett食管”?,其组织学和内镜的典型表现是什么?
4.胃食管反流病的临床表现是什么?
5.诊断胃食管反流病有哪些主要的实验室和其它检查方法?其各自的判断标准
是什么?
6.如何诊断胃食管反流病?其同时应与哪些疾病进行鉴别?
 
多选题(A1、A2、A3、A4、B1
 
A1型题(最佳选择肯定型)
题 7~8
7.诊断胃食管反流病最准确的方法是:
   A.24小时食管pH监测
   B.食管测压
   C.内镜检查+活检
   D.食管吞钡Χ线检查
   E.食管滴酸试验
8.重度胃食管反流病的治疗应采用:
   A.质子泵抑制剂与促动力药联用
   B.H2受体拮抗剂与促动力药联用
   C.质子泵抑制剂与粘膜保护药联用
   D.促动力药与粘膜保护药联用
   E.促动力药、H2受体拮抗剂与粘膜保护药联用
 
A2型题(最佳选择否定型)
 
9.关于食道下段括约肌(LES)的结构与功能,下面哪些说法不正确?
    A.正常人LES长约3~4cm
    B.LES的作用是防止胃内容物反流入食管
    C.一过性LES松弛不发生于正常人
    D.腹内压升高、胃内压升高可导致LES压力降低
    E.正常人休息时LES压为10~30mmHg
10.胃食管反流病手术适应症不包括哪些?
    A.不能耐受长期服药者
    B.扩张治疗后食管狭窄仍反复
    C.反流引起严重呼吸道疾病
    D.并发Barrett食管
E.内科治疗无效
 
A3型题(病历组最佳选择题)
 
题11~12
    男,72岁,慢性胃炎30年,近2周出现发作性胸痛,伴反酸、烧心、呃逆。
11.此时首先要进行以下哪种检查:
A.胃镜
B.心电图
C.冠脉造影
D.24小时食管pH监测
E.食管测压
12.要确诊胃食管反流病,最主要的检查是:
    A.内镜检查+24小时食管pH监测
    B.食管吞钡X线检查+24小时食管pH监测
    C.食管测压+内镜检查
    D.食管吞钡X线检查
E.内镜检查
 
A4型题(病历串最佳选择题)
题13~14
    女性,45岁,间歇性发作咽下困难3个月,可因情绪波动诱发,食管吞钡X线检查未见异常。
  13.诊断首先考虑:
     A.食管癌
     B.反流性食管炎
     C.食管贲门失弛缓症
     D.食管裂孔疝
     E.冠心病
14.如本患者行内镜检查,发现食管粘膜破损、糜烂并融合达4/5食管周径,
    则该病变属于:
      A.A级
      B.B级
      C.C级
      D.D级
  E.E级
 
B1型题(最佳配伍题)
题15~16
A.LES功能减弱
B.胃酸分泌功能增强
C.食管蠕动功能障碍
D.膈食管韧带解剖缺陷
E.支配食管的交感神经兴奋占优势
15.反流性食管炎
16.食管裂孔疝
 
参考答案
1.GERD,是gastroesophageal reflux disease的缩写,即胃食管反流病。它
   是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,可引起反流性食管炎,
   以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。如胃食管反流病患者内镜下无食管
   炎表现,这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流
   病,即non-erosive reflux disease,缩写为NERD。
2.食管抗反流的防御机制包括
   1)抗反流屏障,是指在食管和胃交接的解剖结构,包括食管下括约肌(LES)、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等,其中最主要的是LES功能状态。
   2)食管清除作用,包括食管自发和继发性蠕动性收缩,以及唾液的中和作用。
   3)食管粘膜屏障,包括食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮构成的上皮屏障,以及粘膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障。
3.Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下典型表现为,正常呈现均匀粉红带灰白的食管粘膜,出现胃粘膜的橘红色,分布可为环形、舌形或岛形。
4.胃食管反流病的临床表现主要有四组:
1)反流症状为主,包括反酸、反食、反胃、嗳气等。
2)反流物刺激食管引起的症状,包括烧心、胸痛、吞咽困难等。
3)食管以外的刺激症状,包括咳嗽、哮喘、咽喉炎等。
4)其它表现,包括咽部不适、有异物感、棉团感或堵塞感,但无真正吞咽困难。
5.诊断胃食管反流病的实验室和其它检查有
   1)内镜检查  这是诊断反流性食管炎最准确的方法,结合活检可与其它食管疾病鉴别。但内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。食管粘膜损害的洛杉矶分级法:正常,食管粘膜没有破损;A级,一个或一个以上食管粘膜破损,长径小于5mm;B级,一个或一个以上粘膜破损,长径大于5mm,但没有融合性病变;C级,粘膜破损有融合,但小于75%的食管周径;D级,粘膜破损融合,至少达到75%的食管周径。
   2)24小时食管pH监测  为一重要诊断方法,常用的观察指标有24小时内
   食管pH<4的总百分时间、pH<4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及
   最长反流时间等。
   3)食管吞钡Χ线检查  敏感性不高,主要目的是排除食管癌等其它食管疾病。
   4)食管滴酸试验  滴酸过程中,出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性,且多
   在滴酸的最初15分钟内出现。
   5)食管测压  可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压
   力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10~30mmHg,如LES压<6mmHg易
   导致反流。
6.胃食管反流病的诊断应基于:
   1)有明显的反流症状;
   2)内镜下可能有反流性食管炎的表现;
   3)食管过度酸反流的证据。
   必要时可用质子泵抑制剂作试验性治疗以助诊断。
   应注意鉴别的疾病有:
1)以消化不良症状为主要表现者因与其它病因的食管炎、消化性溃疡、各种病因的消化不良、胆道疾病、食管动力疾病鉴别;
2)胸痛者须注意与心源性胸痛鉴别;
3)吞咽困难者须注意鉴别食管癌、食管贲门失弛缓症;
4)伴有呼吸系统症状(咳嗽、气喘等)者应除外呼吸系统疾病。
7.(C)  8.(A)  9.(C)  10.(D)  11.(B)  12.(A)  13.(B)  14.(D)  15.(A)  16.(D)
 
多选题题解
7.(C)胃食管反流病的诊断方法包括内镜检查+活检、24小时pH监测、食管测压、食管吞钡Χ线检查、食管滴酸试验等,其中以内镜检查+活检为诊断胃食管反流病最准确的方法。
8.(A)胃食管反流病的治疗可选用促胃肠动力药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂,而其中质子泵抑制剂适用于重症患者。
9.(C)一过性LES松弛可以发生于正常人,但较少,而胃食管反流病患者则较频繁。
10.(D)Barrett食管的治疗首先要控制反流、消除症状,伴有难治性食管炎、溃疡、狭窄及重度异型性增生或癌变者则手术治疗。
11.(B)以发作性胸痛为主要表现的胃食管反流病应与心源性胸痛鉴别,由于患者老年,而心源性胸痛对其现时危害最大,故因首先进行心电图检查。
12.(A)是诊断反流性食管炎最准确的方法,对于内镜阴性的胃食管反流病则可以24小时食管pH监测发现过度酸反流的依据,故选A。
13.(B)食管癌、食管贲门失弛缓症、食管裂孔疝和反流性食管炎都可以表现为吞咽困难,但前三者食管吞钡Χ线检查有特征性改变,而后者无。
14.(D)按内镜下食管粘膜损害程度的洛杉矶分级法可判断。
15.(A)反流性食管炎的发病机制包括了食管抗反流屏障异常、食管清除作用障碍、食管粘膜屏障受损,而LES功能减弱是抗反流屏障异常的主要原因。
16.(D)食管裂孔疝指胃上升进入胸腔,使食管胃交界处位于横膈之上。发病原因可为先天性因素,如横膈脚的发育不足,膈食管韧带薄弱等。
                                                             (张世能)

 

 

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